I prodotti a base di erbe destinati ad un uso medicinale sono ampiamente disponibili nell’Unione Europea, anche se utilizzati in misura e con connotazione diverse nei vari paesi. In Europa tutti i medicinali richiedono, per essere commercializzati, un’autorizzazione da parte dell’Autorità Regolatoria, che verifica l’aderenza ai requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia previsti dalla normativa comunitaria. Per la maggior parte dei prodotti a base di erbe, tuttavia, sono generalmente disponibili limitati (se non assenti) studi preclinici e clinici a supporto della domanda di autorizzazione e i vari Stati Membri, in considerazione delle diverse realtà nazionali e dei diversi atteggiamenti culturali nei confronti di questi prodotti, hanno adottato nel tempo criteri di valutazione sostanzialmente diversi, creando sul territorio europeo una situazione di mercato disomogenea. Questo è il motivo per cui prodotti che in alcuni paesi hanno la connotazione legale di medicinale in altri (compresa l’Italia) sono in commercio in categorie merceologiche diverse; ciò ha reso necessaria una migliore definizione a livello europeo delle norme che regolamentano tale settore. In Italia l’uso di questi prodotti ha avuto in passato una diffusione piuttosto limitata ma negli ultimi anni la situazione è rapidamente cambiata. Il rapporto ISTAT "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 1999-2000" ha evidenziato che, nel triennio 1997-1999, il 15,6% della popolazione italiana – quasi il doppio rispetto al 1991 – ha fatto ricorso a terapie non convenzionali; di tale percentuale, la prevalenza della popolazione che ha utilizzato rimedi a base di erbe era pari al 4,8%1. Una recente indagine ha confermato la rapida diffusione di questi prodotti evidenziando che nel 2003 l’Italia era al terzo posto in Europa, dopo Germania e Francia, in termini di volume di vendita di prodotti a base di erbe usati per l’automedicazione. Il fenomeno può essere attribuito a vari fattori tra cui una maggiore tendenza dei pazienti ad autogestire la propria salute, secondo un’idea di libertà di cura; l’accresciuto interesse per il "naturale", spesso considerato sinonimo di salutare; una certa diffidenza nei confronti dei farmaci convenzionali e degli effetti tossici ad essi correlati. Proprio in relazione alla percezione di innocuità dei prodotti a base di erbe, è significativo che frequentemente viene fatto ricorso a questi prodotti quando l’utilizzo di medicinali suscita maggiori timori in relazione alla loro possibile tossicità: nei bambini e durante la gravidanza. A fronte della crescente popolarità dei rimedi a base di erbe, tuttavia, i pazienti generalmente non trovano, tra gli operatori sanitari, interlocutori adeguatamente preparati a fornire informazioni utili per la tutela della loro salute, sia per la mancanza di insegnamenti specifici nel percorso formativo universitario, sia per la scarsità di un’informazione indipendente su queste tematiche. Di seguito verranno esaminati i principali problemi legati ai medicinali a base di erbe e la risposta normativa in questo settore indirizzata a rendere più sicuro l’uso di questi prodotti.

Il controllo della qualità è un requisito fondamentale per assicurare che il medicinale a base di erbe abbia gli effetti attesi e per ridurre il rischio di effetti tossici legati a fattori diversi dalla sua azione farmacologica. Oltre, infatti, ai rischi legati all’azione farmacologica propria del medicinale, esiste una serie di rischi connessa alla qualità delle materie prime e alla preparazione del medicinale, alcuni dei quali sono esaminati di seguito.

Una delle più frequenti argomentazioni a sostegno della convinzione che i prodotti a base di erbe siano sicuri è che l’esperienza dell’uso consolidato rappresenti di per sé una prova sufficiente di sicurezza, anche in assenza di dati di tossicologia sull’animale. Questo tipo di evidenza, tuttavia, presenta diverse limitazioni. Infatti, è noto che se da una parte è relativamente facile riconoscere una reazione avversa quando questa si presenta in forma acuta, soprattutto se grave o in una larga fascia di utilizzatori, è tuttavia più difficile stabilire un rapporto di causa-effetto fra l’assunzione di una determinata sostanza ed eventi avversi se questi si sviluppano lentamente nel tempo, si verificano con bassa frequenza o se sono presenti altre possibili cause; analogamente, le reazioni avverse ritardate, tra cui gli effetti embriotossici, fetotossici e cancerogeni, hanno scarse possibilità di essere associate all’assunzione di un determinato prodotto. Per gli aspetti sopra elencati, la vigilanza post-marketing sugli effetti avversi dei medicinali può essere considerata complementare alle informazioni derivanti dalla ricerca pre-clinica per la definizione del quadro tossicologico di un medicinale. In aggiunta, quando si parla di rimedi a base di erbe è necessario fare ulteriori considerazioni: a differenza di quanto avviene con i medicinali, chi commercializza prodotti a base di erbe non ha l’obbligo di raccogliere e trasmettere all’Autorità Regolatoria eventuali segnalazioni di reazioni avverse, anche se in Italia sono state avviate alcune iniziative di fitovigilanza. Infine, poiché i rimedi a basedi erbe sono ritenuti pregiudizialmente sicuri, c’è una minore probabilità, rispetto ai farmaci convenzionali, cheuna reazione avversa venga attribuita dal paziente, dal farmacista o dal medico al rimedio stesso. Oltre alla tossicità intrinseca, ulteriori motivi di preoccupazione derivano dai rischi indiretti rappresentati, innanzitutto, dalle possibili interazioni dei prodotti a base di erbe con i farmaci, dovute sia a meccanismi di tipo farmacocinetico (ad esempio per induzione o inibizione degli enzimi deputati al metabolismo dei farmaci) che farmacodinamico (ad esempio interazione con gli stessi target recettoriali su cui va ad agire il medicinale). Questo aspetto non dovrebbe quindi essere sottovalutato soprattutto se si considera che, in Italia, è stata rilevata una maggiore probabilità di uso di terapie non convenzionali tra i soggetti che fanno uso di farmaci piuttosto che tra i soggetti che non li usano. Un altro rischio indiretto associato all’uso di un medicinale a base di erbe è rappresentato dalla possibilità che, con il ricorso ad un prodotto di non provata efficacia, venga limitata, ritardata o sostituita una terapia di riconosciuta efficacia, con effetti tanto più gravi quanto maggiori sono la serietà e la gravità della patologia. A questo riguardo, è bene precisare che nel nostro paese i medicinali a base di erbe vengono utilizzati prevalentemente per disturbi lievi e transitori1 ridimensionando almeno in parte i timori legati al ritardato od omesso uso di farmaci efficaci.

I principi dell’evidence based medicine queste informazioni non sono comunque predittive rispetto ai risultati di studi adeguatamente disegnati, controllati e randomizzati. D’altro canto, è anche ampiamente accettato che il grado di evidenza necessario per stabilire se un medicinale è efficace non è sempre lo stesso. Ad esempio, una "serie di casi senza controllo", pur collocandosi ad un livello basso nella gerarchia relativa alla forza del disegno sperimentale, può essere sufficiente nello stabilire l’efficacia di un trattamento quando il decorso della malattia è rapido e prevedibile e il trattamento è efficace nella gran parte dei pazienti. Nell’ambito dei prodotti a base di erbe che vantano un uso tradizionale, l’uso prolungato potrebbe essere assimilato ad una "serie di casi senza controllo" ed infatti, nel caso di disturbi i cui sintomi e la cui risoluzione sono distintamente percepiti dal paziente, non si può negare che l’uso empirico sia stato storicamente uno strumento valido per l’individuazione di composti dotati di efficacia. Risulta comunque ovvio che, nell’accettare un grado di evidenza soft, si deve anche tenere conto del tipo di patologia, delle possibili conseguenze di un fallimento terapeutico e della disponibilità di medicinali di comprovata efficacia. L’uso tradizionale potrebbe quindi essere considerato in alcuni casi una prova sufficiente di efficacia ed il rapporto rischio/beneficio potrebbe essere considerato favorevole quando, a fronte di adeguate garanzie di sicurezza, tali prodotti sono destinati al trattamento di disturbi lievi con decorso rapido. In sostanza, dal momento che i requisiti convenzionali di efficacia non sono fini a se stessi ma rappresentano uno strumento per la tutela della salute pubblica, si potrebbe sostenere che l’allentamento di tali requisiti per i prodotti a base di erbe, quando destinati al trattamento di patologie lievi, risponda ad un principio di proporzionalità. Tuttavia, per poter essere accettabile, il principio di proporzionalità dovrebbe essere applicato anche al rapporto rischio/beneficio e cioè il rischio accettabile nel trattamento di una sintomatologia lieve, per un prodotto con limitate evidenze di efficacia, dovrebbe essere estremamente ridotto. Va infine aggiunto che potrebbe essere discutibile, da un punto di vista etico, giustificare test sugli animali e studi clinici sull’uomo per prodotti per i quali è possibile avere indicazioni, seppure incomplete, di sicurezza ed efficacia in base all’uso di lunga data. Le aziende farmaceutiche, dal canto loro, sono poco inclini a condurre studi originali in quanto i prodotti di origine naturale possono essere brevettati con maggiore difficoltà rispetto ai farmaci di sintesi e quindi l’investimento economico non è compensato dall’esclusività di mercato.

La Commissione Europea ha percepito le differenze esistenti tra i vari Stati Membri come un ostacolo al libero scambio nel settore dei medicinali sul territorio della Comunità Europea e ha ritenuto che tali differenze potessero incidere negativamente sulla tutela della salute pubblica in quanto qualità, sicurezza ed efficacia non risultano in questo modo costantemente garantite. La Commissione ha quindi adottato misure normative per armonizzare le disposizioni nazionali in materia, recepite in Italia con il D.l.vo 219 del 2006. Questa norma prevede una procedura di registrazione semplificata per quei medicinali vegetali tradizionali per i quali non esistono sufficienti dati per essere autorizzati attraverso le procedure già esistenti. Il presupposto su cui si basa la direttiva è che l’uso tradizionale di un determinato medicinale consente di limitare la necessità di sperimentazione clinica, se l’efficacia del medicinale risulta verosimile in base all’esperienza e all’impiego nel lungo periodo; analogamente, non sono considerate necessarie prove pre-cliniche qualora il medicinale, in base alle informazioni sul suo impiego tradizionale, abbia dimostrato di non essere nocivo nelle condizioni d'impiego indicate. Viene comunque riconosciuto che neppure una lunga tradizione d’uso è garanzia assoluta circa la sicurezza del prodotto, e viene lasciata alle autorità competenti la facoltà di richiedere tutti i dati necessari per la valutazione della sicurezza. I prodotti a base di erbe, per accedere alla registrazione semplificata devono soddisfare alcune condizioni:

• devono contenere esclusivamente una o più sostanze vegetali o una o più preparazioni vegetali (sono escluse, quindi, entità chimiche pure, seppure di origine vegetale); è ammessa la presenza di vitamine o minerali la cui sicurezza sia ben documentata a condizione che la loro azione sia secondaria rispetto a quella delle sostanze attive vegetali;

• devono avere indicazioni che non richiedano l’intervento del medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza nel corso del trattamento;

• devono prevedere la somministrazione solo ad un determinato dosaggio e schema posologico, e devono essere destinati all’uso orale, esterno o inalatorio;

• devono essere disponibili sufficienti dati di uso tradizionale ed in particolare deve essere dimostrato che non sono nocivi nelle condizioni d’uso indicate e i loro effetti farmacologici e la loro efficacia devono risultare verosimili in base all’esperienza e all’impiego di lunga data;

• deve esserne stato dimostrato l’impiego medicinale per almeno 30 anni, di cui almeno 15 nella Comunità Europea.

La direttiva ha previsto che questi medicinali siano sottoposti agli stessi requisiti di qualità rispetto ai medicinali convenzionali e, dopo la commercializzazione, allo stesso regime di farmacovigilanza previsto per gli altri medicinali. L’etichettatura ed il foglio illustrativo riporteranno inoltre una dicitura che precisa che il prodotto è un medicinale di origine vegetale d’uso tradizionale e che le indicazioni sono basate esclusivamente sull’impiego di lunga data.

La nuova normativa, oltre ad armonizzare i vari stati europei nei confronti dell’autorizzazione dei prodotti a base di erbe, si propone come uno strumento volto a migliorare la tutela della salute. Viene infatti garantito, al pari dei farmaci convenzionali, un controllo delle caratteristiche biologiche e chimico-farmaceutiche, riducendo il rischioche possano raggiungere il mercato prodotti di dubbia qualità o contenenti contaminanti o adulteranti. L’obbligo del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio a condurre una sorveglianza post-marketing e a segnalare tutte le sospette reazioni avverse permette una verifica della sicurezza del medicinale e individua i responsabili della commercializzazione. Al di là dei benefici attesi la nuova normativa lascia ancora aperte diverse perplessità. Rimane innanzitutto la possibilità che prodotti analoghi a quelli registrati come medicinali possano continuare ad essere commercializzati in categorie merceologiche diverse. Va poi sottolineato che la possibilità di commercializzare medicinali sulla base del loro uso tradizionale potrebbe rappresentare un ulteriore disincentivo per l’industria a condurre sperimentazioni cliniche randomizzate, in quanto non richiesti, e/o a migliorare le caratteristiche farmaceutiche del prodotto attraverso i processi industriali, in quanto ciò rappresenterebbe uno scostamento rispetto alla formulazione utilizzata nell’impiego tradizionale e non sarebbe quindi più possibile rivendicare l’uso medicinale trentennale. È infine possibile che, una volta assunta la veste di medicinale, il prodotto a base di erbe acquisti un carattere di artificiosità per il paziente, il quale potrebbe orientare le sue preferenze verso prodotti analoghi ma presentati in forma "più naturale". I medicinali a base di erbe potrebbero essere considerati "i più convenzionali tra gli approcci terapeutici non convenzionali", dal momento che i meccanismi d’azione alla base della loro attività sono del tutto sovrapponibili a quelli dei medicinali convenzionali. Nonostante il grado di evidenza di efficacia e sicurezza da esigere per questi prodotti sia ancora oggetto di ampio dibattito, la nuova normativa, introducendo una procedura semplificata, ha riconosciuto di fatto un valore, seppure delimitato, alle prove di natura empirica. Questa novità normativa, quindi, non ignorando che tali prodotti hanno ormai una diffusione molto ampia, può rappresentare un approccio realistico ed eticamente accettabile che tiene conto sia delle aspettative del paziente, sia dei vantaggi in termini di qualità e di vigilanza acquistati in una prospettiva di tutela della salute pubblica. In questo contesto, risulta di notevole rilevanza una corretta informazione di medici e farmacisti su queste problematiche, in modo che possano a loro volta informare il paziente in maniera equilibrata e responsabile.